Στεφανιαία νόσος: Επιδημιολογία, διάγνωση και θεραπευτική αγωγή

Επιδηµιολογία της Στεφανιαίας Nόσου στην Ελλάδα

Επιπολασµός της νόσου Στη δεκαετία του 1970 η Καρδιολογική Κλινική του Λαϊκού Νοσοκοµείου, υπό την επίβλεψη του Καθηγητού Ε. Βορίδη, πραγµατοποίησε µελέτη σε περιοχή της Κορινθίας. Αφού εξέτασε 938 άτοµα (άνδρες και γυναίκες) άνω των 20 ετών, διαπίστωσε «έκδηλο» στεφανιαία νόσο στο 8,3% των ανδρών και στο 10% των γυναικών.  Στη µελέτη της Σαλαµίνας που άρχισε να πραγµατοποιείται το 1976, οι ερευνητές της µελέτης διαπίστωσαν επιπολασµό στεφανιαίας νόσου 10,9% στους κατοίκους της Σαλαµίνας, 14,5% στους συντάκτες και λοιπό προσωπικό και 7,3% στους τεχνικούς τύπου. Η επίπτωση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου στην Ελλάδα, στους μεν άνδρες αυξήθηκε από 195 ανά 100.000 άτομα το 1981 σε 297 ανά 100.000 άτομα το 1988 και στις γυναίκες από 35 σε 52, αντίστοιχα.

Τα πιο πρόσφατα στοιχεία για την επίπτωση του Οξέος Στεφανιαίου Συνδρόμου στην Ελλάδα, προκύπτουν από τη μελέτη GREECS, στην οποία από τον Οκτώβριο του 2003 ως τον Σεπτέμβριο του 2004, συγκεντρώθηκαν 2172 ασθενείς με διάγνωση εξόδου, οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Η ετήσια επίπτωση του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου ήταν 22,6 ανά 10.000 άτομα (34 ανά 10.000 άνδρες και 11 ανά 10.000 γυναίκες). Στους πίνακες 1 & 2 παρουσιάζεται αναλυτικά η ετήσια επίπτωση κατά φύλο, περιοχή και ηλικία.

Από μία μελέτη που πραγματοποιήθηκε πρόσφατα στη νότιο-δυτική Ελλάδα προέκυψε ότι η επίπτωση της στεφανιαίας νόσου είναι 39 ανά 10.000 άτομα (60,6 για τους άνδρες και 19 για τις γυναίκες). Στη μελέτη αυτή συμπεριλήφθηκαν και τα άτομα που πέθαναν αιφνιδίως, για το θάνατο των οποίων στοιχεία αντλήθηκαν από τη νεκροψία.

 Παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα καρδιακής νόσου:

1. Άνδρες > 40 ετ. Διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο από τις γυναίκες.
2. Όμως ,καθώς οι γυναίκες μεγαλώνουν (ιδιαίτερα μετά την εμμηνόπαυση ) , ο κίνδυνος γι’αυτές  αυξάνει σχεδόν ανάλογα με εκείνον των ανδρών.
3. Ατελή γονίδια (κληρονομικότητα ) μπορεί να αυξάνουν τον κίνδυνο.
4. Ο διαβήτης είναι ισχυρό παράγοντας για καρδιοπάθεια .
5. Η υψηλη αρτηριακή υπερταση αυξάνει τον κίνδυνο για στεφανιαία νόσο και καρδιακή ανεπάρκεια.
6. Μη φυσιολογικά επίπεδα χοληστερόλης , η LDL πρέπει όσο γίνεται να είναι χαμηλότερη  ενώ η HDL υψηλότερη
7. Το μεταβολικό σύνδρομο σχετίζεται με υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων , υψηλή αρτηριακή πίεση , υπερβολική συγκέντρωση λίπους γύρω από την μέση , και υψηλά επίπεδα ινσουλίνης.
8. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αυξάνει τον κίνδυνο.
9. Προϋπάρχουσα αρτηριοσκλήρυνση ή σκλήρυνση των αρτηριών σε άλλο σημείο του σώματος (εγκεφαλικό επεισόδιο  και ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής)
10. Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι η κατάχρηση αλκοόλ , η έλλειψη φυσικής άσκησης και το άγχος.
11. Υψηλοτέρα από τα φυσιολογικά επίπεδα ενός αμινοξέος  που ονομάζεται ομοκυστείνη  , σχετίζονται επίσης με αυξημένο κίνδυνο εμφράγματος .

Στεφανιαία νόσος της καρδίας

Η στεφανιαία νόσος είναι η νόσος των στεφανιαίων αρτηριών μέσω των οποίων τρέφεται και οξυγονώνεται η καρδιά. Η στεφανιαία νόσος οφείλεται στη δημιουργία πλούσιων σε χοληστερόλη αθηρωματικών πλακών στο τοίχωμα των επικαρδιακών στεφανιαίων αρτηριών , με αποτέλεσμα την στένωση του αυλού τους και την παρεμπόδιση της ροής του αίματος μέσα από αυτές.

Έτσι, όταν το αίμα φθάνει στο μυοκάρδιο μέσω της στεφανιαίας αρτηρίας , δεν επαρκεί για τις ανάγκες της καρδιάς, τότε εμφανίζεται καρδιακή ισχαιμία και πόνος, γνωστός ως στηθάγχη.

Παρ’ όλο που οι περισσότεροι ασθενείς με στεφανιαία νόσο έχουν το ίδιο υποκείμενο πρόβλημα, κυρίως στένωση των στεφανιαίων αρτηριών, δεν παρουσιάζουν όλοι τα ίδια συμπτώματα. Μερικοί αναπτύσσουν στηθάγχη, άλλοι παθαίνουν έμφραγμα. Μικρό ποσοστό των ασθενών μπορεί να αναπτύξουν καρδιακή ανεπάρκεια χωρίς να παρουσιάσουν προειδοποιητικά συμπτώματα.

Τα σημεία και συμπτώματα της στεφανιαίας νόσου της καρδίας

Πόνος στο Στήθος

O πόνος στο στήθος δεν οφείλεται πάντοτε σε στεφανιαία νόσο και είναι δύσκολο κάποιος να ξεχωρίσει τον πόνο που οφείλεται σε στεφανιαία νόσο από τους πόνους άλλης αιτιολογίας. Η διάκριση είναι δύσκολη ακόμα και για τον πιο πεπειραμένο γιατρό.

Σταθερή στηθάγχη
Η σταθερή στηθάγχη προκαλείται από την άσκηση και υποχωρεί με την ανάπαυση. Στη στεφανιαία νόσο, ο πόνος προέρχεται από τις μυϊκές ίνες της καρδιάς, που δεν έχουν αρκετό οξυγόνο για το έργο που επιτελούν. Η στηθάγχη συνήθως διαρκεί από 2-3 έως το πολύ 10 λεπτά. Μπορεί να εκδηλώνεται μόνον όταν βαδίζετε μια ανηφόρα, όταν φυσάει δυνατά ή όταν ανεβαίνετε σκάλες, αλλά ενδέχεται να αναπτυχθεί και ύστερα από ήπια προσπάθεια, όπως το ντύσιμο. Συνήθως επιδεινώνεται στο κρύο και όταν ασκείται κανείς μετά το φαγητό – αν, λ.χ., βγάλετε τον σκύλο σας βόλτα μετά το πρωινό.

Ασταθής στηθάγχη
Σε περιπτώσεις περαιτέρω απόφραξης της στεφανιαίας αρτηρίας ή δημιουργίας θρόμβου στην επιφάνειά της, η στεφανιαία νόσος μπορεί να περάσει σε ένα νέο στάδιο, την ασταθή στηθάγχη. Μπορεί ξαφνικά να συνειδητοποιήσετε ότι αντέχετε να διασχίσετε μια μικρή μόνο απόσταση πριν αναπτύξετε πόνο ή μπορεί να αναπτύσσετε πόνο όταν κάνετε μια ελαφριά δουλειά στο σπίτι ή όταν ανεβαίνετε την εσωτερική σκάλα για να πάτε για ύπνο. Η ασταθής στηθάγχη μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακή προσβολή γι’ αυτό πρέπει να συμβουλευτείτε τον γιατρό.

Έμφραγμα
O πόνος είναι ίδιος με αυτόν της στηθάγχης, αλλά αντί να καταπραΰνεται όταν ξεκουράζεστε, επιδεινώνεται. Οι ασθενείς που έχουν νιώσει πολλές φορές αυτόν τον πόνο, ισχυρίζονται ότι είναι φριχτός πόνος.
Όσοι ασθενείς παθαίνουν έμφραγμα, αποκτούν μπλε σκούρο (μελανί) χρώμα και ιδρώνουν πολύ, ενώ το δέρμα τους είναι κρύο.

Ναυτία – εμετός
Μερικοί άνθρωποι που παθαίνουν έμφραγμα δεν είχαν ποτέ συμπτώματα στεφανιαίας νόσου. Εντούτοις, οι περισσότεροι είχαν συμπτώματα στηθάγχης εβδομάδες ή μήνες πριν, που οφείλονταν στη σταδιακή απόφραξη των στεφανιαίων αρτηριών. Η διαφορά μεταξύ της στηθάγχης και του εμφράγματος είναι ότι, ενώ η στηθάγχη αφήνει τον καρδιακό μυ με λιγοστό οξυγόνο αλλά ουσιαστικά υγιή, στο έμφραγμα τμήμα του καρδιακού μυός νεκρώνεται λόγω της ελλείψεως οξυγόνου.

Στο 20% περίπου των περιπτώσεων, τα συμπτώματα του εμφράγματος είναι ήπια και συχνά εκλαμβάνονται, λανθασμένα, ως δυσπεψία. Αυτό ισχύει κυρίως για τα ηλικιωμένα άτομα και τους ασθενείς με διαβήτη, ίσως διότι οι νευρικές ίνες του πόνου στην καρδιά αυτών των ανθρώπων δεν είναι τόσο ευαίσθητες σ’ αυτόν.

«Φτερούγισμα» της καρδιάς
Οι ασθενείς με στεφανιαία νόσο μπορεί να παρουσιάσουν προβλήματα καρδιακού ρυθμού, αλλά αυτό είναι πιθανότερο ύστερα από ένα έμφραγμα και ο γιατρός χορηγεί ειδικά φάρμακα, για να τα θέσει υπό έλεγχο. Αν τα «φτερουγίσματα» συνοδεύονται από τάση λιποθυμίας, δύσπνοια ή πόνο στο στήθος, πρέπει να το πείτε όσο το δυνατόν συντομότερα στον γιατρό σας.

Δύσπνοια
Η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να προκαλέσει δύσπνοια και να επηρεάσει έναν άνθρωπο που είχε πάθει έμφραγμα. Αν η καρδιά δεν λειτουργεί σωστά, στους ιστούς και στους πνεύμονες συσσωρεύεται υγρό, και το επακόλουθο είναι η δύσπνοια.

 

Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο προσβολής από τη στεφανιαία νόσο της καρδίας που δεν μπορούν να τροποποιηθούν είναι:

1. Η ηλικία:
   
   –  Στους άνδρες ο κίνδυνος αυξάνεται μετά την ηλικία των 45 ετών-  Στις γυναίκες ο κίνδυνος αυξάνεται μετά την ηλικία των 55 ετών
2. Οικογενειακό ιστορικό καρδιακών παθήσεων σε νεαρές ηλικίες:–  Καρδιοπάθεια που διαγνώστηκε πριν από τη ηλικία των 55 ετών στον πατέρα ή αδελφό-  Καρδιοπάθεια που διαγνώστηκε πριν από την ηλικία των 65 ετών στη μητέρα ή αδελφή

Παράγοντες κινδύνου που μπορούν να τροποποιηθούν:

• Ψηλή χοληστερόλη αίματος
• Ψηλή αρτηριακή πίεση
• Κάπνισμα
• Διαβήτης
• Υπερβολικό βάρος σώματος ή παχυσαρκία
• Απουσία σωματικής άσκησης

Άλλοι δυνητικοί παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο της καρδίας που βρίσκονται υπό διερεύνηση

Υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που δυνητικά μπορούν να αυξάνουν τον κίνδυνο για στεφανιαία νόσο της καρδίας. Οι επιστήμονες διερευνούν το ρόλο της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP) στην πάθηση και κατά πόσο η αύξηση της αυξάνει ταυτόχρονα και τον κίνδυνο για καρδιακή προσβολή.

Η CRP είναι πρωτεΐνη του αίματος που συντίθεται από το συκώτι και είναι δείκτης φλεγμονής. Η φλεγμονή είναι αντίδραση του οργανισμού σε μολύνσεις ή άλλες βλάβες. Όταν υπάρχει φλεγμονή, η CRP στο αίμα αυξάνεται. Φαίνεται ότι η φλεγμονή συμβάλλει στην ανάπτυξη της αθηρωματικής πλάκας στις αρτηρίες.

Διενεργούνται επι του παρόντος, έρευνες που εξετάζουν κατά πόσο η μείωση της φλεγμονής και των επιπέδων της CRP στο αίμα, είναι επίσης σε θέση να μειώνουν τον κίνδυνο για στεφανιαία νόσο της καρδίας και καρδιακή προσβολή.

 

Οι μέθοδοι διάγνωσης

Από μόνο του, όμως, το ιστορικό συνήθως δεν αρκεί για να αποκλείσει την παρουσία στεφανιαίας νόσου, μια και το είδος και η εμφάνιση συμπτωμάτων ποικίλλουν ευρέως.

Το ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας μπορεί να καταδείξει την παρουσία μυοκαρδιακής βλάβης (εμφράγματος) πρόσφατου ή και παλαιότερου. Μικρά εμφράγματα ή βλάβες σε ηλεκτροκαρδιογραφικά ‘σιωπηλές’ περιοχές της καρδιάς μπορεί να μην εμφανίζονται στο καρδιογράφημα.

Η παρουσία ισχαιμίας μπορεί να διαγνωστεί μόνο αν η εξέταση γίνει την ώρα που ο ασθενής έχει συμπτώματα. Για τον λόγο αυτόν η διαγνωστική αξία του ηλεκτροκαρδιογραφήματος ηρεμίας για τη στεφανιαία νόσο είναι γενικά χαμηλή.

Το τρίπλεξ καρδιάς εκτιμά τη συνολική και τμηματική συστολική λειτουργικότητά της. Tο υπερηχογράφημα ηρεμίας όπως και το ηλεκτροκαρδιογράφημα έχουν μικρή αξία για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου πριν αυτή προκαλέσει μόνιμες βλάβες.

Κομβικό σημείο για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου έχουν τα stress τεστ. Η απλούστερη μορφή είναι το τεστ κόπωσης σε κυλιόμενο διάδρομο, κατά το οποίο ο εξεταζόμενος περπατά με σταδιακά αυξανόμενη ταχύτητα και κλίση στο διάδρομο, ενώ παρακολουθείται συνεχώς ο σφυγμός, η αρτηριακή πίεση και το ηλεκτροκαρδιογράφημα.

Αν στην έντονη άσκηση δεν μεταβληθεί το ηλεκτροκαρδιογράφημα, εμμέσως και εκ του αποτελέσματος, συμπεραίνουμε ότι η πιθανότητα να υπάρχουν σημαντικές στενώσεις στα στεφανιαία αγγεία είναι μικρή.

Πιο ακριβείς διαγνωστικά εξετάσεις είναι αυτές στις οποίες εκτός του ηλεκτροκαρδιογραφήματος παρακολουθείται επίσης η αιμάτωση του μυοκαρδίου στην άσκηση και στην ηρεμία (σπινθηρογράφημα) ή η κινητικότητα των τοιχωμάτων της καρδιάς (stress echo).

Με τις απεικονιστικές αυτές μεθόδους αυξάνεται η πιθανότητα πρώιμης διάγνωσης κλινικά σημαντικών στενώσεων των στεφανιαίων αρτηριών, όπου η παρουσία τους εκφράζεται ως διαταραχή αιμάτωσης ή κινητικότητας με το stress.

Ο πιο άμεσος τρόπος εκτίμησης της στεφανιαίας νόσου είναι με στεφανιογραφία. Η επεμβατική εκλεκτική σκιαγράφηση των στεφανιαίων είναι η καλύτερη μέθοδος προκειμένου να εκτιμηθεί η παρουσία και βαρύτητα της στεφανιαίας νόσου.

Την τελευταία πενταετία έχει αναπτυχθεί και η αναίμακτη στεφανιογραφία, όπου το σκιαγραφικό εγχέεται από τη φλέβα και λαμβάνεται υψηλής ευκρίνειας αξονική τομογραφία στην καρδιά στη διάρκεια μιας συγκράτησης της αναπνοής.

Η διαγνωστική αξία της αξονικής στεφανιογραφίας έγκειται κυρίως στον αποκλεισμό της ύπαρξης στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς με χαμηλή ή ενδιάμεση πιθανότητα.

Οι εξετάσεις για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου έχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Όσο πιο ακριβής είναι μια εξέταση, τόσο και οι κίνδυνοι που σχετίζονται με αυτήν αυξάνονται. Για παράδειγμα, η επεμβατική στεφανιογραφία που είναι η απόλυτα καθοριστική εξέταση έχει κίνδυνο περίπου 1/1.000 για σοβαρές επιπλοκές (εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα, θάνατο).

Επιπλέον η έκθεση σε ακτινοβολία που έχουν το σπινθηρογράφημα και η στεφανιογραφία δεν είναι αμελητέα, αυξάνοντας τον κίνδυνο καρκινογένεσης στο απώτερο μέλλον.

Συνεπώς, η επιλογή της πλέον κατάλληλης εξέτασης για τον κάθε ασθενή πρέπει να γίνεται από τον θεράποντα καρδιολόγο. Σε κάθε περίπτωση, η διακοπή του καπνίσματος και η κατάλληλη ρύθμιση των λοιπών παραγόντων κινδύνου (αρτηριακή πίεση, σάκχαρο, χοληστερίνη) είναι βέβαιο ότι ελαττώνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβάντων και πρέπει να εφαρμόζεται προληπτικά σε όλους ανεξαιρέτως.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

1.Φαρμακευτική αγωγή

-ΑΣΠΙΡΙΝΗ , αναστέλλει την περαιτέρω  απόφραξη του αγγείου

-ΝΙΤΡΩΔΗ , που διαστέλλει τα αγγεία παρέχοντας  περισσότερη αιματική ροή και

-Β-ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ , που μειώνουν τις ανάγκες της καρδιάς σε αίμα και οξυγόνο .

-ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ , που ξεκουράζουν τις αρτηρίες και μειώνουν την αρτηριακή πίεση .

– ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ , για την αντιμετώπιση κυρίως της καρδιακής ανεπάρκειας

– ΣΤΑΤΙΝΕΣ ,για την μείωση της χοληστερόλης

 

2.ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ , είναι η ριζική αντιμετώπιση της Σ.Ν..Αποκαθιστά βλάβες που υπάρχουν μέσα στα στεφανιαία αγγεία .Δύο από τις πλέον γνωστές μεθόδους παρέμβασεις είναι η αγγειοπλαστική ( το μπαλονάκι ) και η αορτοστεφανιαία παράκαμψη.Με την βοήθεια ενός ειδικού καθετήρα που τοποθετείται στην μηριαία αρτηρία φτάνουμε μέσα στο αγγείο στο σημείο όπου υπάρχει η απόφραξη και φουσκώνοντας ένα μπαλονάκι που υπάρχει στην άκρη του καθετήρα σπάμε την πλάκα που έχει αποφράξει το αγγείο ανοίγοντας έτσι τον αυλό ώστε να αποκατασταθεί η ροή του αίματος μέσα στο αγγείο . Προϋποθέσεις για να έχει επιτυχία αυτή η τεχνική είναι να πρόκειται περί μικρής απόφραξης σε μήκος < 1,5 cm και σχετικά προσφάτως δημιουργημένος ώστε να μην έχει ασβεστωθεί και να έχει σκληρύνει για να είναι πρακτικά διατάσιμη .Επίσης πρέπει η απόφραξη να βρίσκεται σε σημείο που ο καθετήρας φτάνει εύκολα (όχι πάνω σε διακλάδωση ή καμπή του αγγείου) .Τέλος αγγειοπλαστική γίνεται σε 1 -2 βλάβες . Εάν  υπάρχουν περισσότερες συνήθως ο ιατρός σας θα συστήσει την διενέργεια  by-pass.

 

3.  ΑΟΡΤΟΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ ,είναι η χειρουργική επέμβαση που παρακάμπτει τις βλάβες που υπάρχουν μέσα στον αυλό του αγγείου χρησιμοποιώντας για τον σκοπό αυτό μοσχεύματα ,κομμάτια δηλ. από φλέβες ή αρτηρίες που έχει πάρει από άλλο σημείο του σώματος του ασθενούς ως γέφυρες που περνούν δίπλα ( pass-by , by-pass ) από την απόφραξη.

Βέβαια υπάρχουν και περιπτώσεις που δεν επιδέχονται τέτοιας μορφής θεραπείας και όπου ο ασθενής κρίνεται από τον καθετηριαστή- και τον καρδιοχειρούργο.

 

4.ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΟΝ ΤΡΟΠΟ ΖΩΗΣ , να αποφεύγεται το αλάτι ,υιοθέτηση διαιτολογίου φτωχού σε κορεσμένα ή τρανς λίπη και χοληστερόλη , να γυμνάζεται συστηματικά  και να διατηρείται το σωστό βάρος , να διατηρείται το σάκχαρο του αίματος , και διακόπτεται το τσιγάρου.

 

**Για οποιοδήποτε πρόβλημα υγείας έχετε, απευθυνθείτε σε κάποιο επαγγελματία υγείας. Σε καμία περίπτωση αυτό το άρθρο δεν μπορεί να υποκαταστήσει τη γνωμάτευση ενός ιατρού

 

Βιβλιογραφία:

• Κατσαβοχρήστος Κ και συν. Ελλην Καρδιολ Επιθ 1977
• Κριτσίκης Σ και συν. Αρχεία Ιατρ Εταιρ 1981
• Chimonas E. Curr Med Res Opin, 2001;17(1):27-33
• Κουρλαμπά Γ. Επιδημιολογία οξέος στεφανιαίου συνδρόμου σε δείγμα Ελληνικού πληθυσμού. Διπλωματική Διατριβή, Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ
• Papathanasiou A, et al., Angiology 200